Warszawa, __.__.____ r.
|
Dane placówki oświatowej odbierającej zgodę:
PRZEDSZKOLE NR 178 „KOLOROWA KRAINA” 03-921 WARSZAWA, UL. LONDYŃSKA 10
|
Imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy zgoda:
_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
|
Deklaracja
- Wyrażam zgodę / nie wyrażam*zgody, aby moje dziecko uczestniczyło w spacerach i wycieczkach poza teren przedszkola.
- Wyrażam zgodę / nie wyrażam*zgody na interwencję medyczną i udzielenie pomocy medycznej mojemu dziecku, jeśli zaistnieje taka potrzeba.
- Wyrażam zgodę / nie wyrażam*zgody na przegląd głowy mojego dziecka przez nauczycielkę / pielęgniarkę w przypadku wystąpienia zagrożenia chorobą zakaźną – wszawicą.
- Wyrażam zgodę / nie wyrażam*zgody na badania i opiekęlogopedyczną dla mojego dziecka.
- Wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody naobjęcie mojego dziecka opieką pedagoga specjalnego.
- Wyrażam zgodę / nie wyrażam*zgody na opiekę psychologiczną dla mojego dziecka.
…………………………………………………………………..
(podpis osoby/osób udzielających zgody)
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Administratorem danych osobowych (w rozumieniu ogólnego rozporządzenia o ochronie danychRODO) jest w/w placówka oświatowa. Dane (imię i nazwisko dziecka oraz osoby/osób udzielających zgody) będą przetwarzane tylko w celu realizacji czynności wymienionych w deklaracji (podstawa prawna: wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze – art. 6 ust. 1 lit. C RODO), przez czas określony przepisami prawa. Dane mogą być przekazywane współpracującym z Administratorempodmiotom trzecim na zasadach określonych w RODO. Dane nie będą przekazywane poza EuropejskiObszar Gospodarczy (do krajów innych niż kraje UE, Islandia, Norwegia i Liechtenstein).
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo złożyć wniosek o dostęp do swoich danych, ich sprostowanie,usunięcie, ograniczenie przetwarzania, złożenia skargi do organu nadzorczego (Prezes UrzęduOchrony Danych Osobowych), a także prawo do sprzeciwu wobec wykorzystywania jej danychosobowych – na zasadach określonych w RODO.
Kontakt w sprawach ochrony danych osobowych: iod.dbfoppd@eduwarszawa.pl
Więcej informacji o przetwarzaniu danych osobowych w placówce można uzyskać na stronie internetowej placówki I na tablicy informacyjnej w placówce.
* niepotrzebne skreślić